届出よう!第三者行為

Let's report! Third party act


交通事故などの第三者の行為により病気やけがをしたとき 、健保組合に届出が必要です・・・

自動車事故などの場合、業務上や通勤途上の事故でない限り、健康保険で治療を受けることができます。ただし、健康保険で治療を受けた場合は、直ちに健保組合に対して「第三者行為による傷病届」を届出しなければなりません(健康保険法施行規則第65条:第三者の行為による被害の届出)。
こうした第三者の行為によっておきた事故が原因の治療費は、本来は加害者が負担すべきものですから、健保組合では一時的に医療費を立替え、被害者に代わって加害者に対して損害賠償請求(医療費請求権のみ)をすることになります。しかし届出がないと第三者の行為による病気やケガであることがわからず、請求できなくなってしまいます。
皆様の貴重な保険料を大切に使用するためにも、届出は必ず行ってください。

健康保険法施行規則第六十五条(第三者の行為による被害の届出)

療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を保険者に提出しなければならない。
一 届出に係る事実
二 第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
三 被害の状況

まず当健保組合に電話でご一報ください!

フォーラムエンジニアリング健康保険組合業務部
【TEL】03-5413-5180 
【受付時間】9:00~17:00 土・日・祝祭日・年末年始を除く

損害賠償請求権の代位取得(健康保険法第57条)・・・

第三者行為による被害者になったとき、治療費などは加害者が負担する損害賠償金から支払われるのが原則です。しかし、実際には加害者が良心的でない場合や支払能力がない場合もあります。また、被害者が自費で治療を受けた場合は、自身の負担が大きくなりかねません。
そこで、被害者が治療を受けた際の治療費は、健保組合が健康保険の範囲内で予め立替えておき、その後、加害者側への請求を健保組合が行うことが法律で認められております。本来、被害者が保持する損害賠償請求権を健保組合が取得することから、これを「損害賠償請求権の代位取得」といいます。
これにより被害者は、健保組合への連絡なしに勝手に示談を進めることができなくなります。

健康保険法第五十七条(損害賠償請求権)

保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額(当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ。)の限度において、保険給付を受ける権利を有する者(当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。)が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
2 前項の場合において、保険給付を受ける権利を有する者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、保険者は、その価額の限度において、保険給付を行う責めを免れる。

業務上・通勤途上での事故の場合、健康保険は使えません・・・

業務上・通勤途上でのケガや病気の場合は、「労働者災害補償保険(労災保険)」が優先適用になりますので、健康保険被保険者証(保険証)を使っての治療は受けることができません。速やかに会社に申し出ください。

こんな場合も「第三者行為による傷病届」の届出が必要です・・・

  • 自損事故により同乗者がケガをしたとき(単独事故を含む)
  • 自転車やバイク事故によるもの
  • 不当な暴力や傷害行為によるもの
  • 他人の犬に噛まれた等によるもの(他のペットを含む)
  • 飲食店での食中毒によもの
  • 公共施設等の設備の欠陥によるもの